Aanmelden bij Praktijk van den Dool

Meld je hieronder aan bij Praktijk van den Dool. Je kunt een voorkeur aangeven voor een behandelaar, locatie of dag. Deel geen inhoudelijke persoonlijke informatie in dit formulier. We nemen zo snel mogelijk contact met je op om je aanmelding door te spreken en een eerste afspraak in te plannen.

Door op Verzenden te klikken gaat u akkoord met de privacyverklaring (AVG)

Persoonlijke gegevens

Voorletters *

Voor- en achternaam *

E-mailadres *

Telefoonnummer * (bijv. 06-12345678)

Adres * (straat + huisnummer)

Postcode *

Geboortedatum * (dd-mm-jjjj)

Behandelvoorkeur

Voorkeur behandelaar *

Andere voorkeur (bijv. dag/locatie) - optioneel

Verwijzing

Verwijsbrief GBGGZ *

Schrijf getal veertig in cijfers (Anti spam):

Privacy: Je gegevens worden veilig verwerkt en alleen gebruikt voor het plannen van een afspraak bij onze praktijk.

<table cellpadding="0" cellspacing="0" id="table1" style="color: rgb(51, 51, 51); line-height: 17px; padding-top: 10px; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 12px; border-bottom-color: #efefef; border-bottom-width: 1px; border-bottom-style: solid;" width="560">
<tbody>
<tr>
<td height="50" width="560">
<p align="left"><span style="font-weight: 700; font-size: 18px; color: #477c45">%Titel%</span></p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>

<tr>
<td style="color: rgb(51, 51, 51); line-height: 17px; padding-top: 0px; padding-bottom: 0px; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;" valign="top">
<div align="left">
<font size="2">%Inhoud%<br /> </font><br />
<span style="font-size: 12px;">%Groet%,</span><br />
<b><font size="2">Praktijk van den Dool<br /> </font></b>
</div>
</td>
</tr>

</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

<table cellpadding="0" cellspacing="0" style="color: rgb(102, 102, 102); line-height: 14px; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 12px;" width="520">
<tbody>
<tr>
<td>
<p align="left"><b> <br />Disclaimer</b><br />%Disclaimer%</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

</td>
</tr>
</tbody>
</table>